最近在手机上刷 B 站的时候总是能够看到一种广告：一个年轻小伙子满口黄牙，但是用了一种牙膏、牙粉或者牙贴后，牙齿立马就变成亮白色，整个人也变得更加自信了。这种广告无疑是非常具有诱导性和不负责任的。
加之之前的文章中有小伙伴问了牙齿美白的事情，所以我就想写一篇文章，来好好讲一讲牙齿美白这个话题。
「牙本质黄」
牙齿并非越白越好
我尝试去搜索「牙齿美白」这个概念是什么时候出现的，但当我检索 Google 的时候发现，好像从互联网开始有记忆的时候起，牙齿美白的概念就已经存在了。但盲目的追求亮白色，可能并不是这个词的本意。与皮肤美白不同，牙齿美白的追求除了美以外，可能更多的是健康。在许多文化中，漂亮的牙齿被视为健康、青春和活力的象征。而前者的动机和文化内涵往往更为复杂。皮肤的颜色被赋予了深刻的社会和历史意义，与阶级、种族和经济地位密切相关。
但随着电视节目和电影的普及，这种追求就有一些变味了。一口亮丽、白皙、整齐的牙齿，配上一个恰到好处的微笑，似乎成了好莱坞明星的标配，也成了大众追捧的目标。以至于诞生了「好莱坞微笑」「好莱坞白」这些专有词汇。牙齿美白也已经从一个单纯的口腔护理行为，演变成为一种全球性的文化符号和审美趋势。然而，为了迎合这种审美标准，一些明星和公众人物可能会采取有害的方式来美白牙齿，这也给民众们传递了错误的价值观和行为示范。
即使单纯从美学的角度来说，牙齿也并非越白越好的。应该综合考虑自身的年龄、五官状态、肤色、眼白的颜色等，来选择更加合适的牙齿颜色。如果一味的追求「好莱坞白」，反而会看上去非常不协调、不自然。一些过度白的牙齿，还和某些牙齿疾病相关，比如牙釉质的发育不良。
「自然、协调、健康」，可能才是牙齿美白的初衷和真实内涵。所以，我们先来讲讲健康的牙齿是什么颜色的。
健康牙齿的颜色
从牙齿解剖结构来看，牙齿的自然颜色主要源自两个组成部分：牙釉质和牙本质。
牙釉质是覆盖在牙冠最外层的高度矿化的硬组织，厚度约为 2~2.5 mm。它是人体中最硬的组织，相当于其包绕的牙本质硬度的 5 倍，有机物仅占其体积的 2%。牙釉质的颜色和矿化程度有关，矿化良好的牙釉质应该呈半透明状，略带灰白或者灰蓝色，表面光亮，有一种奶油样的质感。矿化程度低的牙釉质透明程度较差，呈现白垩色，质感粗糙。乳牙牙釉质矿化程度就比恒牙低，所以一般乳牙都是乳白色的。
牙釉质下方的构成牙齿主体结构的硬组织是牙本质。按照体积算，其中有 30% 是有机物，硬度相对牙釉质较低，但其有机物和水分带来了一定的弹性，给易碎的牙釉质提供了一个良好的缓冲。牙本质自身的颜色是黄色的，透光性差。值得注意的是，牙本质是由「牙本质小管」组成的，这些小管的直径在 1-3 微米，每平方毫米牙本质区域包含超过万条的牙本质小管。这种多孔性的组织结构，使牙本质具有良好的渗透能力，许多液体介质和离子可以通过牙本质小管完成交换。来自牙髓的营养物质可以通过牙本质渗透到牙齿表面，但也给细菌和有害物质提供了入侵通道。
所以，一颗发育良好的健康牙齿，牙本质的颜色会透过半透明的牙釉质，呈现在牙齿表面。在自然光下，呈现一种淡黄色的（有点象牙白的感觉，毕竟象牙也是牙）、均匀透亮的质感，而非亮白色。
牙齿变色的原因
牙齿变色的原因主要分为外源性和内源性两种类型。
外源性着色
外源性着色，顾名思义，就是一些色素物质直接附着在牙齿上（直接着色），或通过与牙齿表面其他成分发生化学反应（间接着色）导致着色。
直接着色的物质大多为含有「共轭双键」的有机分子（共轭双键使得分子能够吸收特定波长的光，这是许多天然色素呈现特定颜色的原因）。这些有机色素会附着在牙齿表面，其导致的颜色变化由该化合物的自然颜色决定。例如：红酒中就有 6 种不同的花色素，分别呈现橙-红和蓝-红的颜色。常见的含有丰富色素的食物还有咖啡、茶、胡萝卜、橙子、甘草、巧克力、槟榔等。工业接触含铁物质或使用铁补充剂的人群可能会出现与铁相关的典型的黑色牙齿外源性着色。工业接触其它金属或者使用含有金属药物也会引起相应的外源性着色，如铜会导致绿色，铅会导致灰色，锡会导致金棕色，过氧化锰会导致紫黑色等。
间接着色则一般与阳离子抗菌剂和金属盐（如氯己定漱口水等）有关。这些物质本身无色或颜色不同，但与牙齿表面物质发生反应后会产生着色。
此外，有明确的证据表明，吸烟（和咀嚼烟草）会通过直接和间接的方式导致牙齿明显的外源性着色。
有趣的是，光滑的牙釉质表面似乎并不容易被外源性的色素染色。纽约大学牙科学院的马克·沃尔夫教授做过这样一个实验。他们把牛齿（其表面与人类牙齿非常相似）浸泡在红茶、红葡萄酒或白葡萄酒的不同组合里并保持一小时。研究发现，红葡萄酒导致的色斑最为明显。同时，将牙齿浸泡在白葡萄酒中一小时后再浸泡在红茶中，其着色程度明显深于先浸泡在水中再浸泡在茶中的牙齿。教授认为：葡萄酒中的酸性成分侵蚀牙釉质，使其表面变得粗糙多孔，从而让红茶留下更加明显的色斑。（想想，肥宅快乐水 = 人工色素 + 碳酸 = 染色 plus。）
牙菌斑在这个过程中也扮演着不可或缺的角色。它既可以通过直接吸附饮食或环境中的染料分子导致外源性着色，也可以通过与某些物质发生相互作用而间接地引起外源性着色。组成牙菌斑的一些细菌，自身也可以分泌一些染色物质；同时，一些细菌可以分泌酸性物质，加重着色程度。
内化性着色
除了之前解释的直接和间接着色，还有一种特殊的内化性着色。引起这种着色的色素与引起外源性着色的色素相同，它们能够通过牙齿表面可能存在的缺陷进入牙齿内部，如发育过程中的细小裂纹、磨耗、酸蚀、牙龈退缩、龋病或修复体边缘等。这些缺陷破坏了牙齿表面的完整性，使色素能渗入牙釉质内部更深的组织中。
由于上文介绍的牙本质的多孔性结构，色素在这一层更加容易渗透和扩散。并且，这些色素一旦进入牙齿内部，就很难使用简单的方式进行清除了。
内源性着色
内源性着色一般指的是，发生在牙齿内部结构上的变化导致的牙齿颜色的改变，大多由牙齿发育过程中各种疾病以及药物使用导致的，这里仅作简单列举，就不做展开了：
牙齿发育过程中：
- 与药物相关：例如在牙齿发育阶段使用使用四环素、米诺环素等药物；
- 代谢性疾病：例如先天性高胆红素血症，其特征是由于胆色素在牙齿硬组织中沉积而导致的黄绿色着色；
- 牙齿发育不良：各种类型的牙釉质发育不良、牙本质发育不良（遗传、代谢和后天因素都有可能导致）；
- 氟斑牙：牙齿发育过程中摄入过量的氟。
牙齿发育完成后：
- 外伤：外伤后牙齿可能会变黑，是血液中的铁离子和硫化氢结合形成硫酸铁进入牙本质小管导致的；
- 龋齿：蛀牙会变黑基本能算的上常识了；
- 牙髓治疗后：牙髓治疗过程中使用的一些药物、填塞的材料等都有可能导致牙齿变色。
像四环素牙，氟斑牙这一类牙齿发育过程中过量摄入了某类物质导致的牙齿变色，在过去是非常常见的。但随着人们健康知识水平的提高，这些都从国家政策层面上避免了（例如控制自来水中的氟含量、控制儿童四环素类药物的使用等）。其他的一些疾病、外伤等，早发现、早治疗，就能够最大程度地控制这种内源性着色。
此外，随着年龄的老化，牙齿也会随着变色，这就和皱纹、老人斑一样，是不可避免的，人还是得服老啊。
医疗美白
说完了牙齿变色的原因，接下来就应该讲一讲如何解决了。
针对外源性着色最好的方法，当然是及时做好牙齿的清洁工作，就可以最大程度上避免牙齿变色。正确的牙齿清洁方法可以看这一篇《牙刷牙线冲牙器，怎么用才是正确的口腔保健？》。牙膏中一般都会添加一些摩擦剂和化学物质，辅助我们清洁这些污渍和牙菌斑（具体可见下一节），这些成分通常都会被宣传为牙膏的美白功效。而对于内源性着色，医学发展到今天，能够避免的，基本上都已经避免了。剩下的要么是避免不了的，要么就是已经发生的。
我个人将「长期积累的未清除的外源性着色」「内化性着色」以及「没能避免的内源性着色」称之为顽固着色，因为它们很难通过普通的清洁方式去除。针对这些着色，机智的口腔医生们就尝试使用一些药物和装置来恢复牙齿的正常色泽。
洗牙
首先要明确一点，洗牙并不能够美白牙齿，洗牙的主要目的是清洁牙结石，而非对付色素沉着，但洗牙能够间接地帮助牙齿美白。牙结石相当于牙菌斑的升级版本，我们无法通过常规的清洁手段清除，而牙菌斑对于牙齿变色作用在上文已经介绍过了。所以，洗牙 = 清洁牙结石 = 清洁牙菌斑 = 帮助牙齿美白。
此外，绝大多数医院及诊所，在洗牙过后都会提供喷砂的服务。这种方法是通过喷砂机高速喷射细小的清洁颗粒（通常是碳酸氢钠粉末）来辅助清洁。一方面，洗牙的过程多多少少会在牙齿表面留下细微的划痕，这些清洁颗粒相当于给牙齿表面进行了抛光，使牙齿表面更加光滑，减少新的色素和牙菌斑的附着。另一方面，喷砂本身可以起到一定的清洁牙齿表面着色的作用（相当于对短期和长期沉积的着色进行清洁）。
有的诊所可能会额外收费，少数医院可能是因为懒，而省略了这个程序。如果没有喷砂的话，建议大家要主动提出来，好处还是比较明显的。
冷光美白
了解过牙齿美白的朋友们肯定对冷光美白这个词并不陌生。如果你跑到医院或者诊所去，和医生说我想要美白牙齿，大多医生都会告诉你可以进行冷光美白。
多数情况下，冷光美白包含以下步骤：
- 牙齿检查：首先检查牙齿的健康状况，确定是否适合进行冷光美白。
- 清洁牙齿：如果牙结石比较多，口腔卫生不佳，一般会要求你先进行洗牙。
- 保护软组织：使用保护胶或其他材料保护牙龈和口腔软组织，避免美白剂对它们造成刺激。
- 涂抹美白剂：将美白剂均匀涂抹在牙齿表面。
- 冷光照射：使用特定波长的冷光灯照射牙齿，激活美白剂中的成分，加速美白过程。
- 清洁和冲洗：美白完成后，清除牙齿上的美白剂，冲洗口腔。
- 效果评估：评估美白效果，并根据需要提供后续护理建议。根据美白效果，可能要重复进行几次治疗。
去头去尾，可以看出来冷光美白的关键在于「美白剂」和「冷光照射」，我们先来讲一讲美白剂。
美白剂
美白剂的核心成分一般是过氧化剂，绝大多数情况是 25%-35% 浓度的过氧化氢。事实上，经过多年的研究，针对这些顽固污渍，最有效的就是过氧化氢。由于它的分子量较低，可以比较容易地扩散到牙齿的内部，分解并产生自由基。这些自由基会攻击导致着色的有机化合物，从而产生美白效果。目前认为，其原理主要是通过破坏有机色素中的共轭双键，将有机色素转化为颜色较浅的化合物（例如醇类，即含羟基的化合物），所以对金属化合物导致的着色效果可能有限。
另外一种常用的美白剂的成分是尿素过氧化物（过氧化脲）。过氧化脲在使用过程中会分解为过氧化氢和尿素。10% 浓度的过氧化脲分解后，大约产生 3.5% 浓度的过氧化氢和 6.5% 浓度的尿素。相较于过氧化氢，过氧化脲更为温和和稳定，所以其实更加适合在家庭美白产品中使用，临床上使用比较少。而且，其活性美白成分仍然是过氧化氢。
冷光照射
冷光照射实际上是利用热或光催化过氧化物的分解反应（因为国内用的比较多的都是光，所以就不额外分类了，有文献将这种方法统称为 power bleaching），以增强自由基的释放。尽管商业上声称冷光可以加速和增强美白效果，但在系统评价和荟萃分析（证据强度等级非常高的研究）中，这些好处并未得到证实。这意味着在科学研究中，并没有找到足够的证据来支持冷光照射对美白的增强效果。
也就是说，在这套系统里，真正干活的还是老朋友过氧化氢。怎么说呢，就好比你在机箱里塞上一堆灯条灯带也不会增加电脑的性能，但你也在心甘情愿地为它掏钱。
副作用
使用过氧化物美白牙齿最主要的副作用就是牙齿敏感。高浓度的过氧化物可能直接刺激牙髓组织，导致酸痛感，并在刺激结束后一段时间内逐渐消失。此外，过氧化物还可能会破坏牙体的形态和结构，导致牙釉质和牙本质的侵蚀、软化和脱矿。这些损伤会使牙齿的屏障变得脆弱，外界刺激更容易传入牙髓，引发敏感反应甚至损伤。研究还发现，高浓度的过氧化物会使牙釉质表面变得粗糙，更容易积聚牙菌斑和外源性色素。
不过，一些美白剂中会同时添加一些抗牙齿敏感的药物，来对抗这种副作用。此外，目前有一种新技术可以在使用过氧化氢进行牙齿美白后，使用渗透性树脂等材料对破坏的牙体硬组织进行修复。渗透性树脂可以渗透到被破坏的牙釉质内，光固化后进行表面抛光，修复过氧化物造成的损伤和表面粗糙。同时，这种树脂本身带有颜色，可以起到一定程度上的美白作用。
而且，这种美白方法本质上只是清除已有的色素，并没有解决导致着色的根本原因。如果饮食和牙齿清洁习惯没有改变的话，一段时间后牙齿还是有可能再次变色。
因此，在考虑使用过氧化物美白牙齿时，需要注意其副作用。同时，为了保持牙齿的美白效果，改善饮食和牙齿清洁习惯也是非常重要的。
贴面/全瓷冠等修复体
牙齿贴面或全瓷冠是一种更为激进的美白方式。它直接磨除变色牙齿的一部分，然后应用全瓷贴面或全瓷冠进行修复。
在早年，这种方式存在一些问题。首先，磨除牙体组织是不可逆的。而且，这些修复材料再好，性能也还是会随着时间老化，可能会导致各种牙齿疾病和脱落，缩短牙齿的使用年限。其次，过去的修复效果有限，可能呈现不自然的白色外观。由于这种方式盈利性高且门槛低，一些小诊所可能会过度推荐，做出来效果又不好，得不偿失。
然而，近年来，修复体的质量和技术得到了显著提升，已经能够实现非常逼真的效果。因此，对于那些能够接受磨除部分牙齿和可能缩短使用年限的人来说，这可能是一个不错的选择。在做出决定之前，建议咨询专业牙医并充分了解该方法的优缺点。有条件的话尽量选择更加专业的诊所或者医院去做，以获得最佳的效果和保护牙齿的健康。
